история и современность
Ю. В. Белов
Р. Н. Комаров
Д. Д. Савичев
Хирургическое лечение аневризм торакоабдоминальной аорты (АТАА) — крайне сложный раздел хирургии, сопоставимый по интеллектуальным и физическим затратам с проблемами трансплантации органов 2, 9. При этом важно знать те практические моменты, которые донесла история до наших дней (см. таблицу).
Таблица 1. Этапы развития хирургии аневризм торакоабдоминальной аорты
Термин «аневризма», предложенный Галеном во II веке нашей эры, имеет греческое происхождение («aneurysma» — расширение) и обозначает патологически расширенные артерии 40. Толчком к развитию учения об аневризмах послужила эпидемия сифилиса в конце XV — начале XVI веков.
Первая попытка перевязки аорты по поводу разрыва аневризмы брюшной аорты (АБА) была выполнена английским хирургом Astley Cooper в 1817 г. 16. Первую успешную операцию при разрыве сифилитической АБА
выполнил R. Matas в 1923 г. Автор применил укутывание аневризматического мешка хлопчатобумажными тесемками 36. Данная идея позднее воплотилась в идею экзопротезирования и не утратила своей актуальности по сей день. Так, в современной хирургии успешно применяется дозированная резекция аневризмы восходящей аорты (АВА) с интимсохраняющим экзопротезированием при аневризмах тубулярной части восходящей аорты среднего диаметра без расслоения 2, 3. Операция обладает рядом преимуществ за счет значительного сокращения длительности ишемии миокарда и искусственного кровообращения (ИК), удовлетворительных ближайших и отдаленных результатов. В единичных случаях данную операцию можно выполнять и при аневризмах нисходящей грудной аорты (АНГА).
Расслоение аорты с разрывом, впервые описанное
F. Nichols как «проникновение крови между оболочками аорты» в 1760 г. 38, явилось причиной внезапной смерти английского короля Георга II. Однако термин «расслоение» был введен J. Maunoir лишь в начале XVIII века 37. R. Laennec выявил склонность расслоенной аорты к аневризматической трансформации 35. Практически до первой половины XX века расслоение аорты являлось лишь посмертным диагнозом.
Историческим этапом хирургического лечения расслаивающих аневризм аорты (РАА) стала паллиативная операция создания дистальной фенестрации, суть которой состояла в декомпрессии слепого ложного канала аорты. В некоторых редких случаях в результате тромбоза ложного канала и развития рубцовой ткани данное вмешательство приводило к мнимому «излечению». Первыми данную операцию выполнил D. Gurin и соавт. 32 в 1935 г. Эта операция применялась до 70-х годов ХХ века. В настоящее время описанный способ лечения не используется.
В некоторых публикациях 28 термин «самопроизвольное излечение расслоения аорты» встречается и по сей день. Естественно «излечением» данный процесс назвать нельзя, так как даже при полном тромбозе ложного канала сохраняется риск аневризматической трансформации и разрыва как пораженного, так и интактных отделов аорты.
Несмотря на то что экспериментальное обоснование ИК было разработано в России в 1925—1929 гг. С.С. Брюхоненко, С.И. Чечулиным и Н.Н. Теребинским 6, лишь в 1953 г. американскому хирургу J. Gibbon удалось применить ИК в клинике 29. Радикальное хирургическое лечение острой РАА с применением ИК было впервые предложено М. De Bakey и соавт. в 1955 г. и в настоящее время является одним из основных методов лечения данного заболевания. В последующем M. De Bakey и соавт. в 1982 г. предложили классификацию расслоений аорты, основанную на локализации первичного разрыва интимы, которая наряду с классификацией рабочей группы университета Stanford во главе с P. Daily, основанной на естественном течении заболевания и прогнозе, в настоящее время используется большинством хирургов 20, 21, 23, 24. В нашей стране первую успешную операцию на восходящей аорте при ее расслоении выполнил Б.В. Петровский 10, 11.
Впервые линейное протезирование восходящей аорты и замену аортального клапана механическим протезом выполнили C. Hufnagel и P. Conrad в 1961 г. 33. Однако прорыв в хирургии восходящей аорты наступил после выхода публикации лондонских хирургов H. Bentall и A. De Bono, описывавшей удачную операцию у 33-летнего пациента с синдромом Марфана, АВА и аортальной недостаточностью (АН). Операция заключалась в протезировании аортального клапана и восходящей аорты клапансодержащим кондуитом с реплантацией устий коронарных артерий в бок сосудистого протеза без мобилизации последних от стенки аорты 14. Описанная операция определила целое направление в науке и практике и является «золотым стандартом» хирургического лечения АВА с АН по настоящее время. Авторы абсолютно точно определили все самые главные моменты операции, выполнив ее всего у одного пациента (вот уж действительно, не объем публикации определяет ее весомость!). И сегодня их работа также современна, как 40 лет назад 7. В России первую операцию по этой методике выполнил Г.И. Цукерман в 1978 г. 5, а в РНЦХ РАМН — Б.А. Константинов в 1979 г.
Хирургия АВА непрерывно развивалась от техники простого укутывания аорты до полной реконструкции или замены всего корня аорты с сохранением аортального клапана. Прогресс в развитии хирургии АВА связан с именами D. Cooley и M. De Bakey, M. Wheat, H. Bentall и A. De Bono, C. Cabrol, H. Borst, T. David, M. Sarsam и M. Yacoub 3, 8. Необходимо отметить огромную роль в понимании физиологии корня аорты — открытия, сделанного в 1986 г. С.Л. Дземешкевичем, А.С. Ивановым, В.М. Сагалевичем, Б.А. Константиновым и Н.Н. Завалишиным: «Свойство клапанно-аортального комплекса корня аорты человека открывать створки аортального клапана при равенстве давлений в аорте и левом желудочке сердца» 7.
Хирургия торакоабдоминальной аорты и АНГА по сравнению с АВА развивалась более сложно, характеризуясь непрерывной разработкой и применением различных технологических приемов. Многие аспекты этой проблемы не решены и по сей день. Пожалуй, ни одна из областей реконструктивной хирургии не вмещает в себя столь значительного научного и технологического потенциала, как хирургия аневризм грудного и торакоабдоминального отделов аорты 4.
В 1947 г. H. Shumacker удачно выполнил резекцию посткоарктационной аневризмы с наложением анастомоза конец в конец у 8-летнего ребенка 39. Первым успешно выполнил протезирование посткоарктационной аневризмы аорты гомографтом у 16-летнего пациента в 1949 г. H. Swan 42. Пионером в разработке методов лечения аневризм торакоабдоминального отдела аорты был
H. Bahnson, впервые в 1952 г. эффективно применивший латеральную резекцию мешковидной торакоабдоминальной аневризмы аорты с последующей аорторафией 12. В 1955 г. F. Ellis и соавт. в клинике Mayo первыми выполнили протезирование аневризмы торакоабдоминального отдела аорты с вовлечением почечной артерии 26. В СССР первую успешную резекцию посттравматической аневризмы перешейка аорты в условиях ИК выполнил М.Н. Аничков в 1962 г. В 1965 г. в ИССХ им. А.Н. Бакулева А.В. Покровским выполнено первое в стране протезирование АНГА при расслоении. С 1955 г., когда E. Etheredge первым произвел протезирование АТАА гомографтом в условиях временного обходного шунта 27, в хирургическом лечении пациентов данной категории достигнут значительный прогресс. В 1955 г. M. De Bakey, D. Cooley и
O. Creech впервые выполнили успешное протезирование аорты гомографтом у 4 пациентов с РАА типа В 23.
После первых удачных операций развитие хирургии АТАА тесно связано с именем виртуозного хирурга Stanley Crawford, ученика M. De Bakey. В 1965 г. S. Crawford впервые применил технику «включения» критических межреберных артерий специальным «коброобразным» анастомозом. Необходимо отметить это поистине революционное событие, так как данную технологию используют до настоящего времени все ведущие хирургические школы мира. В 1984 г. в Baylor College of Medicine (Хьюстон, Техас, США) S. Crawford впервые выполнил протезирование всей аорты в несколько этапов. В 1993 г. в данном лечебном учреждении было выполнено первое в мире одноэтапное протезирование всей аорты в условиях глубокой гипотермии и остановки кровообращения (ГГ+ОК) 41. В настоящее время Baylor College of Medicine обладает крупнейшим мировым опытом в хирургии торакоабдоминальной аорты (около 1000 операций при АНГА и 2000 операций на АТАА).
Первые операции при АТАА выполнялись в условиях простого пережатия аорты. Наряду с развитием ИК исследователи применяли операции в условиях временного обходного пассивного шунтирования, к широкому распространению которых прикладывал усилия V. Gott 30, 31. В последующем применялись методики операций в условиях одновременного ИК и умеренной гипотермии 19. В настоящее время шунты Готта практически не используются, так как не обеспечивают адекватной дистальной перфузии.
В 1957 г. D. Cooley впервые применил левопредсердно-бедренный обход в хирургии АТАА 41. В дальнейшем метод активно развивали S. Crawford и соавт. (1986), H. Safi и соавт. (1994), J. Coselli и соавт. (1999). Методика прекрасно себя зарекомендовала и широко применяется по сей день, развиваясь в направлении не только дистальной перфузии, но и селективной перфузии всех висцеральных артерий.
Развитие хирургии аневризм и расслоений грудной аорты невозможно представить без прогресса в области перфузиологии и методов проведения искусственного и вспомогательного кровообращения, а также разработанной C. Barnard и H. Borst в начале 60-х годов XX века методики ГГ+ОК 13, 15. Данная методика явилась следующим шагом в реконструктивной хирургии аневризм грудной и торакоабдоминальной аорты благодаря работам M. Shepens и соавт. (1994), H. Safi и соавт. (1998) и других исследователей. В России первая операция протезирования АТАА с использованием левопредсердно-бедренного обхода выполнена в РНЦХ РАМН Ю.В. Беловым (рис. 1) в 1994 г., а с использованием ГГ+ОК — им же в 1995 г.
Рисунок 1. Профессора Ю.В. Белов и M. De Bakey (США).
К наиболее раннему варианту реконструктивной операции при АТАА следует отнести методику M. De Bakey, разработанную в 1955 г. и заключающуюся в анастомозировании протеза с аортой конец в бок с шунтированием АТАА и включением в кровоток висцеральных ветвей с применением многобраншевого протеза; спинальные артерии при этом не реплантировали (рис. 2).
Рисунок 2. Схема разработанной M. De Bakey (1955) реконструктивной операции при аневризме торакоабдоминальной аорты.
C. Dubost и соавт. в 1970 г. предложили аналогичную операцию, отличающуюся ретроградным формированием анастомозов. Единичные сторонники шунтирующих операций существуют и в настоящее время. Так, В.С. Аракелян и соавт. 1 применяют модифицированный метод M. De Bakey: использование обходного протеза в качестве временного шунта с последующим переводом его в постоянный. А.В. Покровским в 1980 г. было предложено при АТАА использовать внутримешковое протезирование аорты многобраншевым протезом. В широкой практике идею многобраншевого протезирования воплотил J. Coselli, пропагандирующий использование четырехбраншевого протеза 18; при этом бранши протеза используются для анастомозирования с висцеральными артериями.
В современной хирургии наиболее широко применяются способы протезирования торакоабдоминальной аорты по методике S. Crawford (рис. 3) и J. Сoselli.
Рисунок 3. Схема протезирования торакоабдоминальной аорты по методике S. Crawford.
К сожалению, по данным Л.А. Бокерия, Р.Г. Гудковой (2005), в России активно оперируют при АТАА лишь в РНЦХ им. Б.В. Петровского РАМН и в НЦССХ им.
А.Н. Бакулева РАМН, операции в других клиниках носят единичный характер 4.
Начиная с 40-х годов прошлого века в хирургии аорты проблема выбора материала для замещения протезируемого участка аорты стала весьма актуальной. Все первые успехи в протезировании восходящей аорты 17, дуги 22 и нисходящего отдела аорты 25 были связаны с использованием гомотрансплантатов (точнее, трупной аллогенной аорты). Использование трупных материалов находит сторонников и в наши дни. В 1952 г. O. Julian впервые применил в хирургии аорты дакроновый синтетический протез 34. Поиск оптимального материала для замены аорты продолжается до сих пор. Особенно интенсивно ведется разработка синтетических материалов.
Развитие хирургии грудной и торакоабдоминальной аорты сопровождалось «взлетами» и «падениями». В настоящее время достигнуты определенные положительные результаты: снизились послеоперационная летальность и частота развития осложнений, неуклонно увеличивается число выполненных операций, разрабатываются и внедряются новые технологии. Современными успехами в данном сложнейшем разделе мы обязаны творческим поискам. Ряд методик, предложенных десятилетия назад, сохранили свою актуальность и в настоящее время.
Аракелян В.С., Новикова С.П., Гамзаев Н.Р. и др. Метод обходного временного шунтирования в хирургии аневризм грудного и торакоабдоминального отделов аорты. Грудная и сердечно-сосуд хир 2003; 3: 47—52.
Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Генс А.П. и др. Хирургические технологии в лечении аневризм грудного и торакоабдоминального отделов аорты. Хирургия 2003; 2: 22—27.
Белов Ю.В., Чарчян Э.Р. Аневризмы восходящей аорты с аортальной недостаточностью. М 2006; 168.
Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия —2005. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. М 2006; 114.
Бураковский В.И., Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия. М 1989; 766.
Бураковкий В.И. Первые шаги. Записки кардиохирурга. М 1988; 240.
Дземешкевич С.Л., Стивенсон Л.У., Алекси-Месхишвили В.В. Болезни аортального клапана. М 2004; 325.
Константинов Б.А., Белов Ю.В., Кузнечевский Ф.В. Аневризмы восходящего отдела и дуги аорты. М 2006; 335.
Реконструктивная хирургия аневризм грудного и торакоабдоминального отделов аорты. Под ред. Константинова Б.А. и Белова Ю.В. М 2000; 3—4.
Петровский Б.В., Малиновский Н.Н., Константинов Б.А. и др. Хирургическая тактика при расслаивающих аневризмах грудной аорты. Хирургия 1983; 10: 10—16.
Петровский Б.В. Наш опыт в экстренной хирургии сосудов. Хирургия 1975; 4: 9—17.
Bahnson H.T. Definitive treatment of saccular aneurysms of the aorta with excision of sac and aortic suture. Surg Gynecol Obstet 1953; 96: 383.
Barnard C.N., Schrire V. The surgical treatment of acquired aneurysm of the thoracic aorta. Thorax 1963; 18: 101.
Bentall H., De Bono A. A technique for complete replacement of the ascending aorta. Thorax 1968; 23: 338—339.
Borst H.G., Schaudig A., Rudolph W. Arteiovenous fistula of the aortic arch: repair during deep hypothermia and circulatory arrest. J Thorac Cardiovasc Surg 1964; 9: 591.
Brock R.C. The life and work of Sir Astley Cooper. Ann R Coll Surg Engl 1969; 44: 1.
Cooley D.A., De Bakey M.E. Resection of the entire ascending aorta in fusiform aneurysm using cardiac bypass. JAMA 1956; 162: 1158.
Coselli J.S. Open surgery for type and thoracoabdominal aortic aneurysms with the branched Coselli graft. In: Chiesa R., Melissano G., Alferi O. Aortic surgery «How to do it». Italy 2006; 80—81.
Cox G.S., O’Hara P.J., Hertzer N.R. et al. Thoracoabdominal aneurysm repaire: а representative experience. J Vasc Surg 1992; 15: 780—788.
Creech O., De Bakey M.E., Cooley D.A. Surgical treatment of dissecting aneurysm of the aorta. Texas State J Med 1956; 52: 287.
Daily P.O., Trueblood W., Stinson E.B. et al. Management of acute aortic dissections. Ann Thorac Surg 1970; 10: 237—247.
De Bakey M.E., Cooley D.A., Crawford E.S. et al. Successful resection of fusiform aneurysm of aortic arch replacement by homograft. Surg Gynecol Obstet 1957; 105: 656—664.
De Bakey M.E., Cooley D.A., Creech O. Surgical considerations of dissecting aneurysm of the aorta. Ann Surg 1955; 142: 586—612.
De Bakey M.E., McCollum C.H., Crawford E.S. et al. Dissection and dissecting aneurysm of the aorta: twenty-year follow-up of five hundred twenty-seven patients treated surgically. Surgery 1982; 92: 1118.
Dubost C., Allanz M., Oeconomos N. Resection of an aneurysm of thoracoabdominal aorta: reestablishment of the continuity by a preserved human arterial graft, with results after five months. Arch Surg 1952; 64: 405.
Ellis F.H. Jr., Helden R.A., Hines E.A. Jr. Aneurysm of the abdominal aorta involving the right renal artery: report of case with preservation of renal function after resection and grafting. Ann Surg 1955; 142: 992.
Etheredge S.N., Yee J., Smith J.V. et al. Successful resection of a large aneurysm of upper abdominal aorta and replacement with homograft. Surgery 1955; 38: 1071—1081.
Flohlich H., Scheppokat K.D. Thespontaneous regression of a dissection of the descending aorta. Rontgenblatter 1990; 43: 12: 533—555.
Gibbon J.H.Jr. Application of a mechanical heart and lung apparatus to cardiac surgery. Minn Med 1954; 37: 171.
Gott V.L. Heparinised shunts for thoracic vascular operations. Ann Thorac Surg 1972; 14: 219—220.
Gott V.L., Whiffen I.D., Dutton R.S. Heparin bonding on colloidal graphit surfaces. Science 1963; 142: 1297.
Gurin D., Bulmer J.W., Derby R. Dissecting aneurysm of aorta: Diagnosis and operative relief of acute arterial obstruction due to this case. N Engl J Med 1935; 35: 1200.
Hufnagel C.A., Conrad P.W. Dissecting aneurysms of the ascending aorta: direct approach to repair. Surgery 1962; 51: 84—89.
Julian O.C., Dye W.S., Olwin J.H. et al. Direct surgery of arteriosclerosis. Ann Surg 1952; 136: 459.
Laennec R. Traite de l’Ausculattion Mediate, 2d ed. Т.2. 1826; 693.
Matas R. Aneurysm of the abdominal aorta at its bifurcation into the common iliac arteries. Ann Surg 1960; 112: 990.
Maunoir J.P. Memoires Physiologiques et Practiques sur l’Aneurysme at la Ligature des Arteres. Geneva: J Paschoud, 1802.
Nichols F. Observations concerning the body of his late majesty, October 26, 1760. Philos Trans R Lond (Biol) 1761; 52: 265—274.
Shumacker H.B.Jr. Coarctation and aneurysm of the aorta: report of a case treated by excision and end-to-end suture of aorta. Ann Surg 1948; 127: 655.
Staney G. A history aneurysm surgery. In: Greenhalg R.M., Mannick J.A., Powell J.T., eds.: The cause and management of aneurysms. London: W.B. Saunders 1990; 1—18.
Svensson L.G., Сrawford E.S., Hess K.R. et al. Experience with 1509 patients undergoing thoracoabdominal aortic operations. J Vasc Surg 1993; 17: 357—370.
Swan H., Maaske C., Johnson M., Crover R. Arterial homografts: Resection of thoracic aortic aneurysm using sternal human arterial transplant. Arch Surg 1950; 61: 732.
Вернуться к содержанию номера
[an error occurred while processing this directive]
